Rozejście mięśnia prostego - postępowanie i rehabilitacja

Przygotowanie do wizyty fizjoterapeutycznej

Fizjoterapia uroginekologiczna jest w Polsce dziedziną stosunkowo młodą, lecz prężnie rozwijającą się  w ostatnich latach.  Sam zawód fizjoterapeuty kojarzony był do niedawna raczej z masażami, niż z formą terapii. Może zatem zastanawiać jak wygląda wizyta i jak się do niej przygotować? Tym bardziej jeśli problemem z jakim zgłasza się Pacjentka jest rozejście mięśnia prostego brzucha (RMPB)  lub zaburzenia w obrębie dna miednicy.

Rozejście mięśnia prostego brzucha wbrew pozorom nie jest jedynie konsekwencją powiększającego się w ciąży brzuszka, lecz efektem całej gamy zaburzeń występujących w organizmie, które w ciąży uwidaczniają się głównie w obrębie powłok brzusznych i mięśni dna miednicy (MDM). Rozpoczynając terapię, fizjoterapeuta musi zawsze spojrzeć na Pacjentkę holistycznie (całościowo), znaleźć pierwotną przyczynę powstania RMPB oraz spróbować wyeliminować wszelkie nieprawidłowości, które mogą prowadzić do obciążania powłok brzusznych.

Przebieg wizyty

Pierwsza wizyta rozpoczyna się szczegółowym wywiadem medycznym, podczas którego można spodziewać się pytań z zakresu ogólnego stanu zdrowia, przebytych operacji czy urazów, przebiegu ciąży i porodu, jak również pytań intymnych np. czy występuje popuszczanie moczu lub ból w trakcie współżycia. Pytania te pozwalają na szerszą ocenę aktualnego stanu zdrowia, oraz dobranie sposobu terapii, który będzie jak najbardziej efektywny.

Strój na wizytę

Na wizytę dobrze jest mieć wygodny strój, który nie będzie utrudniał ruchów. Oczywiście można się w niego przebrać zarówno przed jak i w trakcie wizyty, jeśli Pacjentka nie ma pewności, czy będzie potrzebny.  

Idealnym rozwiązaniem są:

• spodnie typu legginsy, które łatwo można obniżyć aby odsłonić dół brzucha (szczególnie jeśli jest Pani po cesarskim cięciu),
• przylegającą do ciała bluzka, która umożliwia obserwację powłok brzusznych w czasie ćwiczeń, chodzenia, stania czy noszenia dziecka.

Warto być także przygotowanym, że na czas badania fizjoterapeuta poprosi o rozebranie się do bielizny,  zaś do terapii manualnej, o częściowe rozebranie (np. zdjęcie bluzki lub spodni – w zależności od potrzeb i wykonywanych technik).

Diagnostyka

Fizjoterapeutyczna ocena rozejścia mięśnia prostego brzucha powinna być wykonana w pozycji:

• stojącej
• leżącej z uniesioną głową
• leżącej w spoczynku (mięśnie brzucha rozluźnione).

Szczególnie ta ostatnia technika jest niezwykle trudna, stąd warto wspomóc się diagnostyką obrazową w postaci USG powłok brzusznych. Jeśli fizjoterapeuta dysponuje aparatem USG w swoim gabinecie, z pewnością oceni na nim stan kresy, ustawienie mięśni oraz sposób w jaki poszczególne mięśnie aktywują się w czasie wykonywania ruchu. W przypadku przepukliny, może się jednak okazać, iż Pacjent zostanie skierowany na dodatkową konsultację z chirurgiem.

W wielu przypadkach istotnym narzędziem diagnostycznym jest również badanie mięśni dna miednicy. Można je wykonać zewnętrznie (przez bieliznę - fizjoterapeuta sprawdza palpacyjnie środek ścięgnisty krocza), lub per vaginam (przez pochwę)*. Badanie takie warto wykonać na pierwszej lub drugiej wizycie. Jego warunkiem jest akceptacja Pacjentki oraz podpisanie oświadczenia ze zgodą na badanie. 

Dlaczego fizjoterapeuta może zaproponować taką formę badania, skoro tematem z którym zgłasza się Pacjentka jest rozejście mięśnia prostego brzucha (RMPB)?

Z pewnością przyjrzymy się powiązaniom RMPB z MDM w sposób bardziej szczegółowy w kolejnych artykułach, jednak upraszczając nieco temat na potrzeby niniejszego materiału, można porównać mięśnie dna miednicy, mięśnie brzucha oraz mięśnie przykręgosłupowe do orkiestry, w której poszczególne instrumenty (mięśnie) muszą ze sobą współgrać aby ich praca przynosiła jak najlepsze efekty. Może się zdarzyć, że niewydolność jednej grupy mięśniowej (jednego instrumentu), spowoduje, że pozostałe grupy (instrumenty) będą przeciążone, przez co cały organizm (orkiestra) nie będzie funkcjonował w sposób w jaki powinien.

*Przebieg badania per vaginam 

Badanie per vaginam (przez pochwę) wymaga świadomej akceptacji Pacjentki oraz podpisania zgody na badanie. Wykonuje się je w pozycji leżącej z ugiętymi nogami i stopami opartymi o leżankę. Fizjoterapeuta początkowo ocenia wygląd tkanek (ich odżywienie, ewentualne blizny itp.), czucie skórne, stan i funkcje mięśni dna miednicy (m.in. ich napięcie, siłę, wytrzymałość itp.).

Co może zaskoczyć podczas wizyty?

Nierzadko zaskoczeniem dla Pacjentki jest nie tylko prośba o rozebranie się do bielizny na czas badania i badanie mięśni dna miednicy, lecz to że w czasie terapii fizjoterapeuta nie pracuje początkowo w obrębie brzucha, lecz w innych rejonach ciała. W dużym uproszczeniu (nie podejmując analizy konkretnych technik i zagadnień anatomicznych), fizjoterapeuta może prowadzić terapię manualną w obrębie głowy, pleców, żeber (przepona), miednicy (w tym pośladków, jak również samych mięśni dna miednicy w formie zewnętrznej lub dopochwowej), nóg, narządów wewnętrznych jamy brzusznej oraz oczywiście finalnie samych powłok brzusznych. Bez oceny oraz terapii,  nie mogą także pozostać wszelkie blizny na ciele – a w szczególności blizna po cesarskim cięciu, ponieważ zrosty w jej obrębie mogą przyczyniać się do przeciążeń i zaburzeń w obrębie nie tylko samych powłok brzusznych, ale i całego ciała.

Kiedy rozpocząć rehabilitację

Edukację, naukę ćwiczeń oraz profilaktykę należy rozpocząć już w ciąży! W okresie poporodowym warto zaś wprowadzić pierwsze elementy autorehabilitacji przebywając jeszcze w szpitalu, czego powinien nauczyć fizjoterapeuta w czasie spotkania ciążowego. Po porodzie dobrze jest pojawić się w gabinecie fizjoterapeutycznym po ok. 2 tygodniach. Z pewnością Pacjentka zostanie wtedy poinstruowana w kwestii ćwiczeń oraz jeśli będzie taka potrzeba, wdrożone zostaną dodatkowe formy rehabilitacji (terapia manualna, kinesiotaping). Jeśli konieczna okaże się praca z blizną po cesarskim cięciu lub episiotomii (nacięciu krocza), dobrze jest odczekać do 5-7 tyg  po porodzie, w zależności od procesu gojenia się blizny  (konieczny jest brak stanów zapalnych, sączenia czy innych objawów wskazujących na brak pełnego wygojenia rany). Przed wizytą warto jest także w bezpieczny sposób usunąć owłosienie z obszaru wokół blizny, co umożliwi zastosowanie kinesiotapingu jeśli okaże się to wskazane.

Kwestie organizacyjne - planowanie i odwoływanie wizyt

Zważywszy na specyfikę pracy fizjoterapeutów uroginekologicznych oraz grupę Pacjentek jakimi się opiekują (ciąża, okres okołoporodowy, połóg itd.), warto pamiętać, że każdy dzień i każda możliwość wprowadzenia rehabilitacji,  jest nierzadko na "wagę złota". Zachęcamy zatem do przemyślanego ustalania terminów wizyt. W przypadku konieczności odwołania spotkania, sugerujemy wcześniejsze zgłoszenie telefoniczne lub smsowe u swojego fizjoterapeuty. Idealnym rozwiązaniem jest poinformowanie o odwołaniu wizyty z kilkudniowym wyprzedzeniem, dzięki czemu umożliwiamy skorzystanie z terapii między innymi osobom znajdującym się w pilnej potrzebie (np w związku z ostrym bólem).