Rozejście mięśnia prostego w ciąży

Wystający brzuch po ciąży – możliwe przyczyny i postępowanie

Okres ciąży to czas, w których ciało kobiety zmienia się. Po porodzie kobieta traci kolejne kilogramy, jednak często jej brzuch jest nadal odstający. Rozciągnięte w trakcie ciąży mięśnie brzucha są słabsze i wymagają czasu, aby powrócić do formy sprzed ciąży. U części kobiet po porodzie stwierdza się rozstęp mięśnia prostego brzucha (diastasis recti) będący przyczyną uciążliwego brzuszka. Dodatkowo u wielu kobiet pojawiają się uporczywe wzdęcia, które powodują duży dyskomfort i sprawiają, że brzuch staje się większy, wyglądający na ciążowy.

Wzdęcia to taki objaw ze strony naszego organizmu, który jest dosyć trudny do zdefiniowania. Jest subiektywnym odczuciem, który pacjenci najczęściej wiążą z nadmiarem gazów w przewodzie pokarmowym powodujących znaczne powiększenie obwodu brzucha. Gazy występują naturalnie w naszych jelitach. W warunkach fizjologicznych ich objętość wynosi ok. 200 ml. Pochodzą przede wszystkim z powietrza połykanego przez nas w trakcie jedzenia czy mówienia oraz z procesów fermentacji resztek pokarmowych przez bakterie jelitowe. Zdrowy człowiek wydala w ciągu dnia 600-700 ml gazów. Część z nich usuwana jest przez nas z wydychanym powietrzem, a część w postaci tzw. „wiatrów”. Jeśli ilości gazów jelitowych jest większa, możemy odczuwać wzdęcia. Często jednak są one związane z zaburzeniami czynnościowymi motoryki jelit czy też zaburzeniami czucia trzewnego.

W przypadku uporczywych wzdęć konieczne jest wprowadzenie zmian w diecie i stylu życia. Bardzo często wprowadzenie odpowiednich zmian wystarczy i pomoże nam uporać się z nieprzyjemnymi wzdęciami.

Na co szczególnie należy zwrócić uwagę?

• unikaj szybkiego pochłaniania posiłku, jedz wolno i dokładnie przeżuwaj każdy kęs, nie rozmawiaj w trakcie jedzenia
• w początkowej fazie warto wprowadzić picie wody przez słomkę
• nie żuj gumy
• jedz mniejsze porcje, ale częściej
•  pomimo, że zgodnie z aktualnymi zaleceniami dieta kobiety karmiącej piersią powinna opierać się na zasadach zdrowego żywienia osób dorosłych i nie ma w niej ograniczeń żywieniowych, w przypadku uporczywych wzdęć wyeliminuj pokarmy uważane za gazotwórcze, należą do nich głównie:

- nasiona roślin strączkowych, np. fasola, groch, soczewica, ciecierzyca
- kapusta, brukselka, kalafior, brokuły, cebula, por, czosnek, kukurydza
- jabłka, gruszki, brzoskwinie, śliwki, suszone owoce
- sery pleśniowe
- grzyby
- niektóre ryby (np. karp, mintaj, śledź, sardynki)
- słodycze, tłuste potrawy
- napoje gazowane

• wybieraj odpowiednie techniki kulinarne do przygotowywania posiłków – najkorzystniejsze będą gotowanie w wodzie, na parze, w szybkowarze, duszenie bez wcześniejszego obsmażania, pieczenie w piekarniku w rękawie, czy naczyniu żaroodpornym
• unikaj tłustych potraw
• wprowadź aktywność fizyczną odpowiednią dla Twojego stanu zdrowia i możliwości, nawet regularne codzienne spacery poprawiają motorykę jelit i pracę przewodu pokarmowego; ruch pomoże również złagodzić napięcia i stres, które mogą nasilać zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
• można dokonać próby eliminacji laktozy i przez okres 1-2 tyg. wprowadzić dietę bezlaktozową oraz obserwować objawy – jeśli ustąpią, należy z powrotem wprowadzić laktozę, ponowne pojawienie się wzdęć potwierdzi, że ich przyczyną była laktoza
• wsparciem mogą być również preparaty ziołowe, wśród roślin leczniczych, które mają działanie przeciwwzdęciowe znajdują się m.in. kminek, anyż, melisa, kozieradka
• wypróbuj kleik z siemienia lnianego (1 łyżka zmielonych ziaren zalana wodą i gotowana na wolnym ogniu przez ok. 10 min) – pity codziennie wspomaga perystaltykę jelit, reguluje wypróżnienia i łagodzi wzdęcia
• pomocne może okazać się wprowadzenie probiotyku – zanim to zrobisz, skonsultuj się z lekarzem, który pomoże Ci dobrać odpowiedni preparat; jeśli karmisz piersią ważne jest również, aby był on przeznaczony dla kobiet karmiących

Jeżeli wzdęcia nasilają się po posiłkach pomocnym narzędziem monitorującym wpływ diety będzie prowadzenie dzienniczka żywieniowego. Zapisujemy w nim wszystkie posiłki, które zjadamy, sposób ich przyrządzenia, wielkość porcji, porę, o której je zjadamy oraz objawy, które się pojawiają. Takie skrupulatne prowadzenie dzienniczka żywieniowego pomaga wyłapać te produkty, bądź ich połączenia, które działają na nas niekorzystnie. Nie każdy przecież będzie miał wzdęcia po wszystkich produktach uważanych za wzdymające. Może się również okazać, że jesteśmy szczególnie wrażliwi na produkt, który nie jest zaliczany do grupy produktów gazotwórczych. Jeśli mamy problem z analizą takiego dzienniczka i skomponowaniem odpowiedniej diety, warto skorzystać z porady dietetyka. 
W sytuacji, gdy wprowadzone zmiany w diecie nie przyniosą poprawy i objawy nadal się utrzymują, należy zgłosić się do lekarza w celu przeprowadzenia diagnostyki. Wzdęcia mogą być bowiem również jednym z objawów poważnych chorób.

Do najczęstszych przyczyn wzdęć należą:

• zespół jelita drażliwego (nadwrażliwego) - IBS
• nietolerancja niektórych węglowodanów, jak laktoza, fruktoza, poliole, oligosacharydy
• przerost bakteryjny jelita cienkiego (SIBO)
• nieprawidłowe trawienie i wchłanianie pokarmów w jelicie cienkim
• niedobór enzymów trzustkowych
• celiakia
• nieswoiste choroby zapalne jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• polekowe zwolnienie czasu pasażu jelitowego (np. po niektórych antydepresantach czy lekach hormonalnych)

Do rzadszych schorzeń, którym towarzyszą wzdęcia należą choroby wątroby (np. marskość), choroby nowotworowe, niewydolność trzustki, powiększenie się objętości narządów wewnętrznych w jamie brzusznej (np. wątroby, śledziony, nerek), niedrożność przewodu pokarmowego, stany po zabiegach chirurgicznych (np. niemożność odbijania połkniętego powietrza, które czasami może wystąpić jako powikłanie pooperacyjne u osób poddanych zabiegowi fundoplikacji, która jest chirurgiczną metodą leczenia choroby refluksowej przełyku oraz przepukliny rozworu przełykowego).

W poniższej części poruszymy kwestie dotyczące czynnościowych zaburzeń pracy przewodu pokarmowego, których przyczyną jest zespół jelita drażliwego oraz nietolerancje węglowodanów.
 

Zespół jelita drażliwego (nadwrażliwego) - IBS

Zespół jelita drażliwego (IBS) należy do najczęściej występujących zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego. Do charakterystycznych objawów IBS należą: nawracający ból brzucha, wzdęcia, gazy, skurcze jelit, dyskomfort w jamie brzusznej, zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia, biegunki). Diagnostyka zespołu jelita nadwrażliwego nie jest prosta. Wymaga w pierwszej kolejności wykluczenia organicznych przyczyn występujących dolegliwości (np. biegunka może być wywołana przez zatrucie pokarmowe, towarzyszyć nadczynności tarczycy, celiakii, alergii czy nietolerancji pokarmowej oraz być objawem IBS). Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego wymaga spełnienia określonych kryteriów, tzw. Kryteriów Rzymskich III opracowanych przez specjalistów w 2006 r. Zgodnie z nimi IBS rozpoznaje się gdy nawracający ból brzucha lub dyskomfort w jamie brzusznej występuje minimum 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące. Dodatkowo konieczne jest współwystępowanie jednej z 3 cech: ból zmniejsza się po wypróżnieniu, a pozostałe objawy zaburzeń czynnościowych pojawiły się w czasie zmiany rytmu wypróżnień bądź konsystencji stolca. Zespół jelita drażliwego (IBS) może występować w 4 postaciach: z zaparciami, z biegunkami, w postaci mieszanej (naprzemiennie zaparcia i biegunki) oraz w tzw. nieokreślonej postaci, kiedy zmiany konsystencji stolca nie spełniają kryteriów charakterystycznych dla 3 powyższych postaci zespołu jelita nadwrażliwego.

Niewątpliwie dieta jest jednym z podstawowych elementów postępowania w leczeniu IBS. Badania wskazują, że u 60-80% pacjentów ze zdiagnozowaną chorobą występuje pogorszenie samopoczucia i nasilenie objawów po spożyciu posiłku. Nie ma jednej uniwersalnej diety, która sprawdziłaby się i była pomocna w jednakowym stopniu u wszystkich pacjentów z zespołem jelita drażliwego. Zalecenia żywieniowe różnią się w zależności od postaci choroby i rodzaju dolegliwości. Ponadto zalecenia ogólne bardzo często trzeba modyfikować w oparciu o indywidualne reakcje pacjentów. Często niezbędne jest prowadzenie dzienniczka żywieniowego oraz jego analiza i ustalenie indywidualnej, prawidłowej diety przez dietetyka.

Do zaleceń żywieniowych, które pomagają w zmniejszeniu dolegliwości w różnych postaciach zespołu jelita drażliwego (IBS) należą:

• odpowiednie nawodnienie – niezmiernie ważne w każdej postaci zespołu jelita drażliwego; w przypadku biegunek zapobiega odwodnieniu i osłabieniu organizmu, z kolei w przypadku zaparć zmniejsza wchłanianie wody w jelicie grubym i pomaga wyregulować rytm wypróżnień; preferowana jest głównie woda niegazowana oraz słabe napary herbaty i zioła; płyny powinny być uzupełniane pomiędzy posiłkami (godzinę przed lub po jedzeniu), a nie w trakcie posiłku, należy spożywać je małymi łyczkami, a ilość spożywanych płynów powinna być wyższa niż w zaleceniach dla zdrowej osoby
• posiłki powinny być o małej objętości, spożywane regularnie i o stałych porach, jedzone przy stole, bez pośpiechu, z dokładnym i wolnym przeżuwaniem pokarmu
• wybierając produkty spożywcze należy zwracać uwagę na etykiety i wybierać produkty o jak najmniejszej liczbie dodatków
• zamiast potraw smażonych, należy spożywać potrawy gotowane, duszone lub pieczone
• unikanie produktów o działaniu wzdymającym, szczególnie w postaci surowej
• ograniczenie lub całkowita eliminacja kawy i mocnej herbaty, które nasilają kurczliwość jelita
• eliminacja tłustych, ciężkostrawnych posiłków, żywności przetworzonej i typu fast food 
• ograniczenie spożycia tłuszczów zwierzęcych, szczególnie serów pleśniowych i twardych (np. sery żółte)
• eliminacja produktów zawierających benzoesan, który wykazuje działanie prozapalne
• unikanie alkoholu, w przypadku uporczywych wzdęć – bezwzględna eliminacja piwa
• w zależności od postaci zespołu jelita drażliwego (IBS) należy odpowiednio regulować ilość spożywanego błonnika (mniejsze ilości w przypadku biegunek, a większe w przypadku zaparć – tutaj niezmiernie ważna odpowiednia ilość wypijanych płynów)
• regularna aktywność fizyczna, masaże brzucha
• zespołowi jelita nadwrażliwego często towarzyszą nietolerancje węglowodanów takich jak np. laktoza, fruktoza, sorbitol, oligosacharydy (fruktany i galaktosacharydy) w związku z tym warto obserwować reakcje organizmu na spożyte produkty je zawierające czy też przeprowadzić diagnostykę w celu wykluczenia bądź potwierdzenia takich nietolerancji

Nietolerancje węglowodanów

Nietolerancje pokarmowe mogą wywoływać objawy zbliżone do tych, jakie występują w zespole jelita drażliwego. Zaburzenia te mogą, ale nie muszą ze sobą współwystępować. W ostatnich latach zaczęło również pojawiać się coraz więcej doniesień na temat udziału nietolerancji pokarmowych w nasilaniu objawów IBS. Ukazały się również raporty wykazujące korzystne efekty stosowania restrykcyjnej diety z ograniczeniem zdolnych do fermentacji, słabo wchłanialnych wodorowęglanów u części pacjentów z zespołem jelita drażliwego (gł. laktoza, fruktoza, fruktany, sorbitol i inne alkohole cukrowe). Pomimo, że u pacjentów z IBS rutynowo nie zaleca się diagnostyki w kierunku nietolerancji pokarmowych, warto rozważyć badania w tym kierunku, zwłaszcza gdy dominującymi objawami są wzdęcia, gazy, przelewania, bóle brzucha, dyskomfort w obrębie jamy brzusznej, luźne stolce czy biegunki. Uzyskane dzięki temu informacje mogą znacząco pomóc w ustaleniu odpowiedniej diety eliminacyjnej, dzięki której pacjent odczuje znaczącą poprawę samopoczucia i zmniejszenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Należy również podkreślić, że aby uniknąć błędów i przeprowadzić odpowiednie modyfikacje dietetyczne warto skorzystać z konsultacji dietetyka, który pomoże prawidłowo skomponować i zbilansować dietę eliminacyjną.

Wodorowe testy oddechowe

Wodorowy test oddechowy (WTO) to badanie, które pomaga sprawdzić czy procesy trawienia i wchłaniania określonych węglowodanów przebiegają prawidłowo. Testy te wykonuje się właśnie przy podejrzeniu nietolerancji węglowodanów takich jak laktoza, fruktoza, sorbitol. Są one również pomocne w diagnostyce SIBO (zespół przerostu bakteryjnego jelita cienkiego). WTO należą do jednych z najczęściej wykonywanych testów w diagnostyce dolegliwości układu trawiennego takich jak przedstawione powyżej. Są proste w wykonaniu, stosunkowo bezpieczne, tanie i mało inwazyjne. Polegają na pomiarze ilości wodoru w wydychanym powietrzu po wypiciu roztworu odpowiedniego cukru. W przypadku zaburzeń wchłaniania, nietolerancji węglowodanów czy przerostu bakteryjnego jelita cienkiego w wydychanym powietrzu pojawia się nadmiar tego gazu. Przeciwwskazaniem do przeprowadzenia wodorowego testu oddechowego jest wrodzona nietolerancja fruktozy oraz rozpoznana lub podejrzewana poposiłkowa hipoglikemia. Nie powinno się również przeprowadzać tych testów w ciągu miesiąca od antybiotykoterapii, radiografii i kolonoskopii.

Laktoza

Laktoza (inaczej cukier mleczny) jest dwucukrem składającym się z cząsteczki glukozy i galaktozy. Jej naturalnym źródłem jest mleko i jego przetwory. Nietolerancja laktozy charakteryzuje się występowaniem takich objawów jak mdłości, uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej, nadmierne gazy, wzdęcia, ból brzucha, biegunki, uczucie pełności, przelewanie w jelitach.

Nietolerancja laktozy najczęściej wynika z niedoboru enzymu ją rozkładającego, czyli laktazy, który może mieć charakter:

• wrodzonego, dziedzicznego niedoboru laktazy (inaczej alaktazji) – występuje bardzo rzadko i cechuje go całkowity niedobór enzymu laktaza; można ją stwierdzić poprzez testy genetyczne bądź biopsję jelita cienkiego
• pierwotnej nietolerancji laktozy (inaczej hipolaktazji typu dorosłych, ATH) – ten typ występuje najczęściej i związany jest z coraz niższą aktywnością laktazy, która postępuje stopniowo wraz z wiekiem; w przypadku pierwotnej nietolerancji laktozy stopień jej nasilenia  jest uwarunkowany genetycznie oraz zależy od pochodzenia etnicznego – częstość występowania tego schorzenia w Europie waha się w granicach 2-70%, przy czym największy odsetek odnotowano we Włoszech (70-80%) w Anglii ok. 5%; w Polsce w granicach 20-25% osób dorosłych; w niektórych populacjach hipolaktazja występuje u znaczącej części społeczeństwa – np. u 60-70% mieszkańców Indii i 80-100% mieszkańców Wietnamu; diagnostyka nietolerancji laktozy opiera się głównie na przeprowadzeniu wodorowego testu
• wtórnej (nabytej) nietolerancji laktozy – nabyty niedobór enzymu wynika z uszkodzenia kosmków jelitowych (tam znajduje się laktaza), do którego może dojść w przebiegu zakażeń jelitowych, enteropatii, celiakii bądź też poprzez wpływ różnych czynników jatrogennych (np. antybiotyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas acetylosalicylowy, chemioterapeutyki, alkohol, promieniowanie jonizujące); ten typ nietolerancji ma charakter przejściowy, ustępuje po regeneracji błony śluzowej jelita i kosmków jelitowych oraz wyeliminowaniu przyczyny

W przypadku wrodzonego niedoboru laktazy chorzy nie tolerują nawet niewielkich ilości cukru mlecznego i przez całe życie muszą stosować dietę bezlaktozową. U osób z hipolaktazją bądź wtórną nietolerancją laktozy stopień nasilenia dolegliwości jest zróżnicowany i wymaga indywidualnego podejścia oraz testowania reakcji na produkty o różnej zawartości laktozy.

W zależności od stopnia nasilenia objawów stosuje się różne metody postępowania:

• całkowita eliminacja produktów zawierających laktozę
• ograniczenie spożycia produktów z cukrem mlecznym
• wykorzystanie produktów mlecznych bezlaktozowych
• wykorzystanie preparatów zawierających laktazę, czyli enzym rozkładający laktozę

Pomocna jest również znajomość podziału produktów ze względu na ilość zawartej w nich laktozy. Większość osób z nietolerancją laktozy (za wyjątkiem alaktazji) dobrze toleruje jednorazowo spożywaną dawkę 5-10 g laktozy. Do produktów mlecznych zawierających 5-10 g laktozy w 100 g należą: mleko krowie 0,5-3,5% tłuszczu, mleko kozie, jogurt, kefir, maślanka, sery żółte i białe. Przy czym najniższą zawartość laktozy mają sery żółte (0,1 g laktozy w 100 g produktu) oraz ser typu Feta (1 g laktozy w 100 g produktu). Warto również czytać etykiety kupowanych produktów, gdyż w wielu z nich mamy dodatek np. mleka oraz sprawdzać skład leków i suplementów diety, czy nie zawierają laktozy.

Dolegliwości związane z nietolerancją laktozy może również łagodzić spożywanie tych produktów razem z tymi, które przebywają dłużej w przewodzie pokarmowym (np. zawierające błonnik). Dzięki temu produkt laktozowy również przebywa dłużej w jelicie i przez to przez dłuższy czas działa na niego laktaza. W przypadku nietolerowania mleka, można również wykorzystać mleczne napoje fermentowane z żywymi kulturami bakterii (jogurt, kefir, maślanka). Początkowo w ilości do 100 g, wtedy zawartość laktozy jest poniżej 10 g, a w trawieniu cukru mlecznego pomogą nam bakterie zawarte w tych produktach (bakterie te produkują laktazę).
W przypadku całkowitej eliminacji produktów mlecznych bądź ograniczenia ich spożycia wydłużonego w czasie warto zasięgnąć porady dietetyka, który pomoże ułożyć prawidłowo zbilansowana dietę. Jest to szczególnie istotne, gdyż nieumiejętnie prowadzona dieta bezlaktozowa może być dietą niedoborową w bardzo ważne dla funkcjonowania organizmu składniki. Należą do nich m.in. witamina B2, B12, wapń, cynk, magnez i potas. Dodatkowym ograniczeniem, które może utrudnić podaż w/w mikroskładników jest fakt, że niektóre produkty spożywcze (np. nasiona roślin strączkowych, warzywa kapustne, suszone owoce) będące ich źródłem należą do produktów gazotwórczych, a więc również mogą powodować wzdęcia. Dlatego też czasem oprócz eliminacji produktów zawierających laktozę, potrzebne jest wykluczenie tych, które pomimo, że laktozy nie zawierają, również mają działanie wzdęciogenne. Ta sytuacja obrazuje, jak istotne może okazać się wsparcie i konsultacja u dietetyka specjalisty oraz prowadzenie dzienniczka żywieniowego, w którym codziennie zapisujemy  wszystkie spożywane pokarmy.

Do produktów bezlaktozowych bogatych w:

• witaminę B2 należą: mięso, kasza gryczana, kasza jaglana, płatki owsiane, nasiona roślin strączkowych, groszek zielony, kapusta włoska, brukselka i szpinak, mleko sojowe i jego produkty wzbogacone w witaminę B2
• witaminę B12 należą: mleko sojowe i jego produkty wzbogacone w witaminę B12, mięso, wątróbka, ryby i jaja
• wapń należą: produkty sojowe i mleka roślinne wzbogacone w wapń, migdały, orzechy laskowe, soja, fasola, boćwina, szpinak, szczypiorek, jarmuż, natka pietruszki, kapusta włoska i biała, bób, dynia, fasolka szparagowa, brokuły, soczewica, groch
• cynk należą: owoce morza, mięso, kasza gryczana, jaglana, płatki owsiane, ryż, fasola, groch, soja, soczewica, czosnek, koperek i natka pietruszki, orzechy, jaja
• magnez należą: kasza gryczana, jaglana, ryż brązowy, płatki owsiane, migdały, orzechy, nasiona roślin strączkowych, pestki dyni, nasiona słonecznika
• potas należą: nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, soja, soczewica), warzywa (przede wszystkim marchew, ziemniaki, szpinak, brokuły, buraki, pomidory), owoce (głównie suszone, a także morele, banany, wiśnie, brzoskwinie, truskawki, pomarańcze, śliwki) oraz pestki dyni i nasiona słonecznika

Fruktoza

Fruktoza (inaczej cukier owocowy) to monosacharyd występujący naturalnie w owocach, miodzie, sokach owocowych, niektórych warzywach. Kolejnym źródłem żywieniowym fruktozy jest cukier (zarówno buraczany, trzcinowy jak i kokosowy – palmowy), czyli sacharoza, która jest dwucukrem składającym się z cząsteczki fruktozy i glukozy. Ponadto duże znaczenie w dobowej podaży fruktozy ma syrop kukurydziany (glukozowo-fruktozowy), który jest powszechnie stosowanym dodatkiem przez producentów żywności.

Nietolerancja fruktozy może mieć charakter:

• wrodzonej, dziedzicznej wady genetycznej (fruktozemia, tzw. wrodzona nietolerancja fruktozy, HFI), która polega na tym, że organizm nie produkuje w wątrobie aldolazy fruktozo 1–fosforanowej – enzymu niezbędnego w procesie przemian metabolicznych fruktozy; wynikiem tego jest akumulowanie się pośredniego produktu przemian fruktozy, czyli fruktozo – 1 fosforanu w wątrobie, nerkach i jelicie cienkim, a w następstwie do zaburzeń odkładania glikogenu oraz syntezy glukozy prowadzących do silnej hipoglikemii, bólu brzucha czy wymiotów; fruktozemia jest poważną chorobą metaboliczną (częstość występowania 1:40 000), która niezdiagnozowana u niemowląt może prowadzić do uszkodzenia wątroby, nerek, a nawet śmierci; diagnostyka HFI nie jest prosta: można przeprowadzić analizy enzymatyczne określające aktywność aldolazy fruktozo 1-fosforanowej w tkance wątrobowej pobranej podczas biopsji, dostępne są również testy DNA, przy czym warto pamiętać, że wynik negatywny nie daje 100% pewności, że badana osoba nie cierpi na HFI, z kolei wynik pozytywny w zestawieniu z występującymi objawami choroby potwierdza diagnozę
• nabytej nietolerancji fruktozy, zwanej również zespołem złego wchłaniania fruktozy, która wiąże się z tym, że fruktoza w wyniku ograniczenia lub zahamowania białka transportującego GLUT-5 nie zostaje wchłonięta do krwioobiegu w jelicie cienkim, tylko przechodzi dalej do jelita grubego. Obecność fruktozy w jelicie grubym nasila bakteryjne procesy fermentacyjne w wyniku których powstają m.in. większe ilości gazów (metan, dwutlenek węgla i wodór) powodujących wzdęcia, mdłości, uczucie przepełnienia itp.. Ponadto obecność fruktozy w jelicie grubym może nasilać biegunki, gdyż cukier ten wiąże wodę, przez co zwiększa objętość mas kałowych. Istnieje jeszcze drugi mechanizm wchłaniania fruktozy w jelicie cienkim – odbywa się on poprzez białko transportujące GLUT-2. W tym przypadku wchłanianie fruktozy jest uzależnione od obecności glukozy, dlatego też produkty zawierające fruktozę i glukozę w podobnych ilościach są lepiej tolerowane przez pacjentów z nietolerancją fruktozy. Diagnozę zespołu złego wchłaniania fruktozy, podobnie jak w przypadku nietolerancji pozostałych węglowodanów uzyskamy na podstawie wodorowego testu oddechowego.

W przypadku fruktozemii formą leczenia jest restrykcyjna dieta eliminacyjna wykluczająca produkty zawierające fruktozę, sacharozę i sorbitol, który jeśli zostanie wchłonięty do krwioobiegu może w organizmie ulec przemianie do fruktozy. Jest to dieta bardzo trudna, ale nie niemożliwa. Pacjenci, którzy wdrażają powyższe zalecenia prowadzą zdrowe, normalne życie.

W przypadku nietolerancji fruktozy (zespołu złego wchłaniania) również obowiązuje dieta ograniczająca spożycie fruktozy. W tym przypadku nie ma jednolitych wytycznych sprawdzających się w takim samym procencie u wszystkich, gdyż tolerancja na określoną ilość cukru owocowego różni się wśród osób borykających się z tym schorzeniem. Dlatego też próg pojawienia się dolegliwości nietolerancji jest cechą indywidualną i wymaga testowania reakcji organizmu na poszczególne produkty. Pomocna jest znajomość składu i listy produktów, szczególnie tych z wysoką zawartością fruktozy.

Do produktów o wysokiej zawartości fruktozy należą:

• owoce – wszystkie za wyjątkiem tych z listy dozwolonej (o niskiej zawartości fruktozy) oraz soki owocowe, suszone owoce, owoce w syropie lub soku, przetwory owocowe
• warzywa - karczoch, szparagi, brokuły, pory, grzyby, cebula, groszek, papryka czerwona, szalotka, przetwory z pomidorów

Ponadto w diecie eliminującej fruktozę należy zwrócić uwagę na następujące produkty:

• produkty zawierające węglowodany uwalniające fruktozę w jelicie cienkim: sacharoza, syrop glukozowo-fruktozowy (kukurydziany, HFCS), miód, syrop klonowy, syrop owocowy, cukier inwertowany
• produkty zawierające oligosacharydy: fruktany (m.in. w czosnek, por, cebula, cykoria, szparagi, pszenica, jęczmień) i galaktosacharydy (rośliny strączkowe), gdyż osoby z nietolerancją fruktozy często mają niższy próg tolerancji na te cukry
• produkty zawierające inulinę (por, szparagi, cebula, cykoria, banany, karczochy,mniszek)
• produkty zawierające poliole (sorbitol, mannitol, ksylitol, maltitol, izomalt, erytritol, laktitol)
• fruktozę oraz sorbitol można znaleźć również w lekach, suplementach diety, sosach, marynatach, gumach do życia, alkoholu, produktach „bez cukru”, stąd bardzo ważne jest czytanie etykiet

Do owoców i warzyw lepiej tolerowanych, o mniejszej ilości fruktozy należą:

•  owoce: awokado, żurawina, limonka, kantalupa, ananas, kiwi, mandarynka, pomarańcza, grejpfrut, cytryna, dojrzałe banany, maliny, truskawki, jeżyny, czarne jagody, porzeczki, melon
• warzywa: buraki, marchew, pietruszka, fasolka szparagowa, koperek, seler, szpinak, szczypiorek, ogórek zielony, zielona papryka, kapusta włoska i pekińska, pomidory, cukinia, rzodkiew, rabarbar, bataty, ziemniaki
• warzywa dozwolone, które jednak u niektórych osób mogą powodować zwiększenie ilości gazów w jelitach: kapusta, kalafior, sałata, brukselka

Sorbitol

Sorbitol należy do grupy polioli (alkohole cukrowe). Naturalnie występuje w produktach roślinnych, a szczególnie w owocach i sokach owocowych (przede wszystkim jabłka, gruszki, wiśnie, morele, suszone śliwki). Sorbitol jest tylko w niewielkiej części wchłaniany w jelitach, a większa jego część przechodzi do jelita grubego, gdzie jest fermentowany przez znajdujące się tam bakterie. Z tego powodu jego nadmierne spożycie może wywoływać wzdęcia i gazy. Mieszanka fruktozy i sorbitolu jest wchłaniana dużo wolniej, dlatego też może powodować większe nasilenie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. A taki właśnie nadmiar występuje m.in. w jabłkach, gruszkach i wiśniach. Badania wskazują, że spożycie 10 g sorbitolu (ilość znajdująca się np. w 2 średnich gruszkach) powoduje dolegliwości brzuszne o średnim i ciężkim stopniu nasilenia u 17% zdrowych osób. Sorbitol jest również popularną substancją słodzącą stosowaną powszechnie w przemyśle spożywczym i farmaceutycznym. Jako dodatek do żywności oznaczony jest symbolem E420. Nietolerancja na sorbitol często współwystępuje z nietolerancją fruktozy. Dodatkowo osoby, u których sorbitol wywołuje objawy ze strony przewodu pokarmowego powinny znacząco ograniczyć spożycie innych polioli, które są powszechnie stosowane w przemyśle spożywczym jako substancje słodzące. Ponieważ dostarczają one średnio o połowę mniej kalorii niż cukier, często są wykorzystywane do słodzenia produktów dietetycznych, fit oznaczonych na etykiecie jako produkty bez dodatku cukru. Do polioli dopuszczonych do obrotu w Unii Europejskiej i używanych do produkcji żywności należą oprócz sorbitolu: ksylitol (E967), mannitol (E421), izomalt (E953), erytritol (E968), maltitol (E965) i laktitol (E966).

Oligosacharydy

Oligosacharydy to grupa krótkołańcuchowych (3-10 jednostek cukrowych) węglowodanów, które są oporne na ludzkie enzymy przewodu pokarmowego. Dlatego też w większości przechodzą do jelita grubego, gdzie są metabolizowane przez bakterie jelitowe. Do grupy oligosacharydów należą fruktooligosacharydy (FOS) oraz galaktooligosacharydy (GOS). FOS są pochodnymi fruktozy, w znaczących ilościach występują w takich roślinach jak pory, brokuły, cebula, czosnek, karczochy, szparagi, żyto, jęczmień i pszenica. GOS to z kolei pochodne galaktozy (gł. rafinoza, stachioza i werbaskoza) i są charakterystyczne dla nasion roślin strączkowych. Niekorzystny wpływ oligosacharydów na pracę przewodu pokarmowego jest cechą bardzo indywidualną. Potencjalną nietolerancję tej grupy węglowodanów ocenia się głównie na podstawie analizy dzienniczka żywieniowego oraz objawów towarzyszących spożyciu poszczególnych potraw i produktów. Rozważenie eliminacji produktów z tej grupy najczęściej rozważa się przy ciężkich dolegliwościach zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego, które nie mijają po eliminacji grup produktów z przedstawionych powyżej nietolerancji laktozy, fruktozy i sorbitolu.

Dieta Low FODMAPs

FODMAP to skrót utworzony od Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols, czyli Fermentujące Oligosacharydy, Disacharydy, Monosacharydy i Poliole, który jest stosowany dla określonych grup węglowodanów krótkołańcuchowych występujących w produktach spożywczych, które są słabo trawione i podlegają fermentacji przez bakterie jelitowe. Do monosacharydów należą glukoza i fruktoza, do disacharydów laktoza, do oligosacharydów fruktooligosacharydy i galaktooligosacharydy, a do polioli m.in. sorbitol, ksylitol, erytritol, mannitol i inne. U osób z nietolerancją węglowodanów to właśnie niestrawione lub niewchłonięte składniki FODMAP podlegają szybkiej fermentacji przez mikroflorę jelitową. To prowadzi m.in. do nadmiernej produkcji gazów i powoduje dolegliwości typowe dla zespołu jelita nadwrażliwego (IBS): wzdęcia, kurczowe bóle brzucha, nudności i biegunki. Drugi mechanizm niekorzystnego działania składników FODMAP może wynikać z ich wysokiej aktywności osmotycznej, co powoduje zwiększone przenikanie płynów do światła jelita, rozciąganie ściany jelita i dolegliwości brzuszne. Rodzaj oraz nasilenie objawów jest osobniczo zmienne i zależy od spożytej łącznej dawki tych składników.

Dieta Low FODMAP to dieta ograniczająca spożycie tych produktów, które są bogate w składniki FODMAP. Jest udokumentowanym w badaniach postępowaniem dietetycznym przynoszącym istotne korzyści w redukcji objawów zaburzeń pracy jelit (np. uporczywe wzdęcia, IBS, biegunki i zaparcia, alergie i nadwrażliwości pokarmowe, zaburzenia mikroflory jelitowej) u znacznej grupy pacjentów. Dietę wprowadzili i przebadali klinicznie naukowcy z Uniwersytetu Medycznym Monash w Australii. Do dzisiaj jest to ośrodek wiodący w tym obszarze, który bada i aktualizuje dostępną wiedzę, zwłaszcza w kontekście zawartości składników FODMAP w konkretnych produktach spożywczych. Należy podkreślić, że dieta z ograniczeniem składników FODMAP nie musi być wprowadzana u wszystkich pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi pracy jelit. To czy odpowiednia będzie dieta z niską zawartością jednego z węglowodanów z grupy FODMAP (np. laktozy), czy całej grupy zależy od rodzaju występujących nietolerancji i nasilenia objawów. Pełna dieta z niską zawartością FODMAP, aby miała sens i przyniosła pozytywne rezultaty wymaga bardzo skrupulatnego podejścia i konsekwencji oraz sporej dawki wiedzy. Aby była prawidłowo skomponowana i zbilansowana najlepiej jest skorzystać z pomocy dietetyka specjalisty. W diecie tej to dawka FODMAP decyduje o tym, czy dany produkt, potrawa będzie szkodził czy nie. Jest dietą restrykcyjną, zwłaszcza w pierwszej fazie, która trwa najczęściej 6-8 tygodni. W tym okresie zalecana jest całkowita eliminacja produktów z dość pokaźnej listy produktów przeciwwskazanych, zawierających duże ilości FODMAP. Po tym okresie, w zależności od indywidualnej tolerancji przechodzi się do fazy drugiej, tzw. reintrodukcji, w trakcie której stopniowo włącza się produkty o coraz wyższej zawartości składników FODMAP. Cały czas przestrzegamy zasad pierwszej fazy eliminacyjnej, a składniki FODMAP wprowadzamy powoli, grupami, przestrzegając zasady jedna grupa na raz (czyli np. produkty laktozowe). W tym czasie dokładnie obserwujemy reakcje własnego organizmu, aby precyzyjnie ustalić jak reagujemy na poszczególne produkty. To pomoże nam później w odpowiednim doborze składników do posiłków. Poszczególne grupy węglowodanów testujemy pojedynczo, w momencie kiedy wprowadzamy kolejną grupę, to odstawiamy już przetestowane produkty z grupy pierwszej. Należy robić trzydniowe przerwy między grupami. Kolejność wprowadzania i testowania poszczególnych grup jest dowolna, chociaż zaleca się, aby grupa GOS i FOS była wprowadzana jako ostatnia. Faza reintrodukcji, czyli ponownego, stopniowego wprowadzania do diety produktów o wysokiej zawartości FODMAP jest fazą, która ma nas dobrze przygotować do dalszego życia. Dzięki niej pozyskamy wiedzę dotyczącą tego jak reagujemy na poszczególne produkty. To pozwoli nam unikać i nie doprowadzać do ponownego wystąpienia objawów. Zdarza się, że u niektórych osób częściowa eliminacja FODMAP będzie dotyczyła ich całego życia.