Rozejście mięśnia prostego - postępowanie i rehabilitacja

Rehabilitacja rozejścia mięśnia prostego brzucha (RMPB) - co zrobić aby była skuteczna?

Czy zastanawiałaś się kiedyś jakie czynniki mają bezpośredni wpływ na proces regeneracji Twojego brzucha po porodzie?
Jak codzienne czynności wpływają na rehabilitację poporodowa?
Czy treningi i terapia manualna to faktycznie podstawa rehabilitacji rozejścia mięśnia prostego brzucha?

Mając świadomość jak istotna jest wcześnie podjęta rehabilitacja, coraz więcej kobiet jeszcze w okresie hospitalizacji poporodowej wprowadza odpowiednie ćwiczenia terapeutyczne, mające wspomóc powrót funkcjonalności powłok brzusznych. Dodatkowo korzystając ze wsparcia jakim jest dieta regeneracyjna, pomagająca w odbudowie kresy białej, oraz terapii manualnej będącej również istotnym elementem w przywróceniu balansu mięśniowego w organizmie, młoda mama w dużej mierze umożliwia sobie bezpieczną i sprawną regenerację organizmu. Doświadczenie fizjoterapeutów kobiecych bazujące na obserwacji setek kobiet w okresie okołoporodowym, wskazują jednak iż podstawą i absolutnym fundamentem rehabilitacji poporodowej są nie tylko dieta, terapia manualna i odpowiednie ćwiczenia, lecz przede wszystkim prawidłowe codzienne nawyki!

Dlaczego? Odpowiedzmy sobie na pytanie -  ile czasu w ciągu doby młoda mama jest w stanie poświęcić na ćwiczenia?
Mając w ramionach dopiero co narodzonego małego człowieka, bez wątpienia to on jest priorytetem, zatem ćwiczenia zajmują ok 10 - 15 min jednokrotnie lub kilka razy w ciągu dnia. Oczywiście mówimy tutaj o lekkich ćwiczeniach rehabilitacyjnych - oddechowych, świadomościowych, przeciwobrzękowych, aktywacyjnych odpowiednie grupy mięśniowe itp. W późniejszym okresie, jeśli tylko mama czuje się na siłach, może czas nieco wydłużać. W ciągu doby pozostaje jednak nadal kilkanaście/kilkadziesiąt godzin, w których kobieta podejmuje czynności, których nieprawidłowe (nieergonomiczne) wykonywanie może całkowicie zniwelować efekty wszystkich ćwiczeń poprzez nadmierne obciążenie i rozciągnięcie powłok brzusznych. 

Jak zatem powinna wyglądać prawidłowa rehabilitacja rozejścia mięśnia prostego brzucha? 
Na jakie przeszkody narażona jest kobieta w procesie terapeutycznym? 

Podstawowe problemy terapeutyczne:

1. Brak świadomości własnego ciała
2. Brak umiejętności utrzymania prawidłowej postawy (często związany z zaburzeniami mięśniowo - powięziowymi będącymi pozostałością po okresie ciąży)
3. Brak czucia i umiejętności aktywacji odpowiednich grup mięśniowych oraz napinania ich w prawidłowy sposób
4. Brak świadomości i umiejętności PRAWIDŁOWYCH codziennych nawyków
5. Brak kontroli nad techniką ćwiczeń (trening nastawiony “na ilość” nie “na jakość”)
6. Brak motywacji do systematycznych (codziennych) ćwiczeń
7. Szybka rezygnacja z ćwiczeń rehabilitacyjnych ze względu na ich początkowo niski poziom intensywności oraz konieczność skupienia uwagi na nauce ponownego wyczucia mięśni, które poprzez ciąże zostały osłabione . W tym przypadku zasada “im mocniej/im więcej - tym lepiej” nie działa, a wręcz utrudnia lub uniemożliwia osiągnięcie pożądanych efektów! Trening rehabilitacyjny początkowo związany jest z koniecznością wygospodarowania czasu i warunków do wsłuchania się we własne ciało jak również chwilowego wyłączenia myślenia o maluszku i obowiązkach domowych aby móc skupić się na własnym ciele i na nowo nauczyć się je czuć.
8. Rezygnacja związana z samą koniecznością podjęcia aktywności ruchowej - dotyczy to szczególnie kobiet, które wcześniej nie były aktywne fizycznie.
9. Przetrenowanie - zbyt dużo, zbyt mocno, zbyt szybko, nie te grupy mięśniowe - jedna z najbardziej niebezpiecznych i obciążających sytuacji w procesie rehabilitacji. 

Zdj. 2 Najczęściej obserwowane wśród kobiet po porodzie sposoby aktywacji brzucha. Jedynie ostatnie zdjęcie przedstawia ćwiczenie wykonane w sposób prawidłowy

Prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja powinna zatem rozpocząć się od nauki świadomości własnego ciała, omówienia prawidłowego sposobu wykonywania codziennych czynności, indywidualnego dostosowania technik manualnych oraz ćwiczeń w zależności od potrzeb i możliwości organizmu. Dlaczego jest to tak istotne?

Kobieta, która dopiero co powitała na świecie swoje dziecko, w dużej mierze ma zaburzone czucie własnego ciała. Niejednokrotnie z frustracją przyjmuje fakt, że nie jest w stanie w prawidłowy sposób napiąć mięśni dna miednicy czy mięśnia poprzecznego brzucha, ponieważ każdorazowe napięcie wiąże się z uwypukleniem brzucha, parciem lub aktywacją jedynie mięśni skośnych (patrz: Zdj. 2.). W tej sytuacji zadaniem fizjoterapeuty będzie instruowanie w jaki sposób uaktywnić pożądane grupy mięśniowe, aby napięcie bodźcowało kresę białą do jej odbudowy, ustawiało głowy mięśnia prostego w odpowiedniej pozycji ale przede wszystkim - nie szkodziło! Tutaj warto przyjrzeć się konsekwencjom jakie niesie przetrenowanie (patrz: pkt. 9.)

Pragnąc jak najszybciej wrócić do formy, kobiety często podejmują bardzo intensywne ćwiczenia, niejednokrotnie bez nadzoru fizjoterapeuty/trenera personalnego przeszkolonego w treningu okołoporodowym. Obserwacje gabinetowe pokazują jednak ogrom problemu jakim jest intensywny trening zbudowany na nieprawidłowym wzorcu ruchowym, gdzie zamiast napięcia mięśni głębokich, pod hasłem “napnij brzuch” świeżo upieczone mamy włączają maksymalne napięcie mięśni skośnych, parcie lub bezdech. Zgłaszane po krótkim czasie problemy to nie tylko brak efektów ale i znaczne pogorszenie się stanu kresy białej lub dolegliwości ze strony miednicy mniejszej - bóle podbrzusza, uczucie pełności w pochwie mogące świadczyć o obniżeniu się narządów lub też pierwsze sygnały wysiłkowego nietrzymania moczu. Na taki scenariusz najbardziej narażone są panie, które przed ciążą prowadziły bardzo intensywne treningi i pragną jak najwcześniej do nich powrócić. Warto jednak uświadomić sobie, że ciało po porodzie potrzebuje czasu! Organizm musi na nowo nauczyć się prawidłowych wzorców ruchowych oraz przywrócić balans mięśniowy. Intensywny trening będzie stanowił dodatkowe obciążenie a siły naprawcze organizmu zamiast działać w kontekście regeneracji poporodowej, będą skierowane na odbudowę potreningową. Stąd też wniosek, iż ćwiczenia rehabilitacyjne jakie powinna podjąć kobieta po porodzie w związku z rozejściem mięśnia prostego brzucha powinny być początkowo o niskiej intensywności, bazujące na przywróceniu świadomości ciała oraz ze stopniowym zwiększaniem poziomu zaawansowania. Dobór ćwiczeń powinien być indywidualny w zależności od umiejętności ciała oraz świadomości kobiety a także od zachowania się jej tkanek w trakcie wykonywania ćwiczeń.
 

Zdj. 3. Wizualizacja z użyciem “POP QRKI” (skrót pochodzi od POP Q - tj. Pelvic Organ Prolaps Quantification). Możliwy stan mięśni dna miednicy oraz narządów miednicy mniejszej w przypadku nieprawidłowo prowadzonego treningu poporodowego

Mówiąc o trudnościach w procesie rehabilitacji nie możemy zapomnieć o podstawowym czynniku, który w perspektywie celu jaki pragniemy osiągnąć jest bez wątpienia NAJISTOTNIEJSZY - prawidłowe nawyki! Niejednokrotnie obserwując Pacjentki w czasie wizyty w gabinecie zauważamy umiejętność perfekcyjnego wykonania wszystkich zaleconych ćwiczeń. W wywiadzie odnotowujemy systematyczną, codzienną pracę w domu. Spodziewać się zatem powinniśmy spektakularnych efektów, których z reguły po krótkiej obserwacji i badaniu nie dostrzegamy.

Powód niepowodzenia często widoczny jest gołym okiem - nieprawidłowa postawa podczas wchodzenia do gabinetu, zła pozycja siedząca w czasie przeprowadzanego wywiadu medycznego, noszenie maluszka z podporem na brzuchu z wysuniętą miednicą w przód i znacznym przygarbieniem, zła postawa w czasie karmienia piersią, wstawanie i kładzenie się na wprost przez brzuch. Zaledwie 30 min obserwacji daje wystarczający obraz tego, dlaczego rehabilitacja, mimo szczerych chęci i zaangażowania Pacjentki, nie przynosi efektów. 

O prawidłowej postawie, wstawaniu i kłądzeniu się przez bok czy podnoszeniu cięższych rzeczy niejednokrotnie już pisałyśmy (patrz: https://www.rmpb.pl/tematy/codzienne-funkcjonowanie-z-rozejsciem-miesnia-prostego-brzucha-rmpb) ale przyjrzymy się dokładnie nawykowi, który od momentu porodu towarzyszy kobiecie przez kilka - kilkanaście kolejnych miesięcy.
 

Noszenie dziecka na rękach.

Aby wytłumaczyć jak w sposób prawidłowy nosić maluszka, na początku proponuję wykonanie kilku zadań.

Zadanie 1

Stań z maluszkiem bokiem do lustra. Wyobraź sobie pionową linię, która biegnie od środka stawu biodrowego w dół. Zastanów się, gdzie wypadnie drugi koniec linii - czy będzie to okolica przedniej części stopy czy też środek kolana i kostki? Jeśli w Twoim przypadku opcja pierwsza jest tą prawidłową, wiedz, że pozycja Twojego ciała w ogromnej mierze obciąża kresę białą uniemożliwiając jej regenerację.

Zdj. 6. Błędna oraz prawidłowa postawa podczas noszenia dziecka na rękach

Zadanie 2

Stań z maluszkiem bokiem do lustra. Wyobraź sobie 3 punkty na swoim ciele:

1. dolne żebra
2. kolce biodrowe przednie górne
3. spojenie łonowe

Połącz je wszystkie wyimaginowaną linią. Odpowiedz sobie, czy linia która łączy punkty jest pionowa, czy raczej przebiega pod pewnym kątem. 
Dodatkowo zwróć uwagę, czy trzymasz swoje dziecko siłą swoich rąk, czy opierasz je na wysuniętej w przód miednicy lub na brzuchu.

Także tutaj konieczne jest podkreślenie jak duże są siły które oddziałują na powłoki brzuszne w sytuacji, gdy linia łącząca punkty nie jest pionowa.

Zdj. 8. Błędna oraz prawidłowa postawa podczas noszenia dziecka na rękach

Zadanie 3

Stań z maluszkiem bokiem do lustra. Zastanów się, czy Twoje żebra ustawione są w stosunku do podłoża:

• poziomo
• są zapadnięte (skierowane w stronę podłoża)
• otwarte zgodnie z hasłem “wyprostuj się - pierś do przodu!"

Zdj. 9. Sposób ustawienia żeber w stosunku do miednicy oraz jego wpływ na postawę i obciążenie kresy białej

Zauważ, że jedynie postawa z żebrami ustawionymi w sposób równoległy do podłoża nie obciąża powłok brzusznych i zapewnia kresie białej optymalne środowisko do regeneracji (odbudowy). 

Powyższe zadania uświadamiają nam jak 3 niepozorne elementy w czasie tak normalnej dla każdego rodzica czynności jaką jest noszenie maluszka, wspomagają regenerację lub działają destrukcyjnie na powłoki brzuszne. 

Analizując zatem składowe rehabilitacyjne, które będą podstawą procesu terapeutycznego należy skupić się na następujących czynnikach:

• Prawidłowe nawyki w codziennym funkcjonowaniu - Zapewnij kresie szansę na odbudowę → Codzienne funkcjonowanie z rozejściem mięśnia prostego brzucha(RMPB)
• Terapia manualna - Zapewnij organizmowi optymalne warunki biomechaniczne oraz prawidłowe ustawienie mięśni
• Ćwiczenia - Zapewnij kresie prawidłowe bodźcowanie w celu pobudzenia jej odbudowy oraz wzmocnij mięśnie które zabezpieczą Twoje powłoki brzuszne → Jakie ćwiczenia powinnam wykonywać mając rozejście mięśnia prostego brzucha (RMPB)?
• Dieta - Zapewnij kresie składniki budulcowe → Dieta regeneracyjna a rozejście mięśnia prostego brzucha
• Kinesiotaping - Zabezpiecz kresę oraz wspomagaj pracę mięśni → Kinesiotaping w RMPB

Zdj. 10. Zastosowanie kinesiotapingu na przykładzie profilaktyki nadmiernego rozejścia mięśnia prostego brzucha u kobiety w ciąży

Jak zatem długo powinna trwać rehabilitacja rozejścia mięśnia prostego brzucha? 

Uważa się, że kresa biała regeneruje się od 12 tygodni do nawet roku czasu (o ile jest prawidłowo bodźcowania i jej proces odbudowy nie jest biomechanicznie zakłócany). Szybkość będzie tu jednak pojęciem bardzo osobniczym, ale zapewniając sobie ergonomię w czasie codziennych aktywności, w tym prawidłowy sposób noszenia maluszka, w znacznym stopniu przyśpieszamy proces regeneracji! Pamiętajmy także, że nawyki wyuczone w połogu, gdy ciało znajduje się pod wpływem hormonów i jest w dużej mierze  plastyczne a maluszek ma jeszcze stosunkowo niewielką wagę, dają duże szanse w przyszłości, na zapewnienie prawidłowej biomechaniki ciała w czasie gdy będziemy nosić na rękach dziecko znacznie cięższe, a nasze ciało będzie do tego potrzebowało nie tylko większej siły ale i świadomości. 

Zdj. 11. Zdjęcie po lewej - przed rozpoczęciem terapii RMPB, zdjęcie po prawej - po zakończonej rehabilitacji

Zatem droga Mamo - bądź świadoma! Zadbaj o siebie!