RMPB - Podstawowe informacje

Rozejście mięśnia prostego brzucha a mięśnie dna miednicy

Zgłaszając się do fizjoterapeuty  z problemem rozejścia mięśnia prostego brzucha (Diastasis Recti Abdomini – DRA) w wywiadzie medycznym usłyszymy pytanie o problemy związane z dnem miednicy – możliwością utrzymania moczu/stolca/gazów, występowaniem bolesności w czasie współżycia lub też innych pytań z zakresu ogólnego stanu zdrowia, wad postawy czy przebytych operacji. W ramach diagnostyki lub prowadzonej później terapii DRA, fizjoterapeuci wykonują również w czasie wizyty badanie mięśni dna miednicy per vaginam (przez pochwę) lub zewnętrznymi technikami. Niejednokrotnie jest to spore zaskoczenie dla Pacjentki, stąd warto przyjrzeć się nieco bliżej powiązaniom występującym w naszym organizmie.

Ludzkie ciało to integralna całość. Wszelkie badania naukowe potwierdzają konieczność holistycznego spojrzenia na pacjenta niezależnie od problemu z jakim przychodzi do gabinetu lekarskiego czy fizjoterapeutycznego. Zaburzenia w organizmie wpływają na siebie i wzajemnie się przenikają. Największym wyzwaniem terapeutycznym jest zatem nie wyleczenie dolegliwości, która może być jedynie objawem (np. rozejście mięśnia prostego brzucha), ale znalezienie przyczyny problemu oraz jego zlikwidowanie lub maksymalne zminimalizowanie negatywnego jej działania. Przyjrzyjmy się tematowi nieco dokładniej bazując na podstawie ”teorii trzech puszek”.

Nasze ciało (na potrzeby artykułu skupimy się głównie na tułowiu) zbudowane jest z 3 “jam” – klatki piersiowej, jamy brzusznej oraz miednicy. Każda z nich zawiera określone ciśnienie. Przyjmijmy, że jama ciała to puszka, która po brzegi wypełniona jest płynem. Aby każda z puszek działała w niezakłócony sposób i nie ulegała odkształceniom, potrzebna jest równowaga płynów co zapewniają takie czynniki jak:

• prawidłowa postawa ciała
• prawidłowe codzienne nawyki
• dobrostan zdrowotny (brak chorób znacznie wpływających na zmiany ciśnień – np. astma, otłuszczenie narządów jamy brzusznej, itp)
• funkcjonalność wszystkich struktur (np. przepon)
• ciąża
• balans mięśniowo – powięziowy (na przykładzie zaburzeń napięcia mięśni dna miednicy)

Prawidłowa postawa

O prawidłowej postawie pisaliśmy już niejednokrotnie, zatem odsyłamy m.in. do tekstu dotyczącego sposobu noszenia maluszka ( Rehabilitacja rozejścia mięśnia prostego brzucha (RMPB) - co zrobić aby była skuteczna?). Na tym przykładzie najlepiej widać jak dużym deformacjom ulega ściana brzucha w sytuacji gdy odcinek lędźwiowy kręgosłupa jest skrajnie skrócony i przeciążony, miednica wypchnięta a powłoki brzuszne rozciągnięte i „zaatakowane” nadmiernym ciśnieniem. W przypadku złej postawy, każda z trzech puszek jest przeciążona i niewydolna. Najwięcej powikłań możemy spodziewać się zatem w obrębie powłok brzusznych (nadmierne rozciągnięcie, co w konsekwencji może powodować np. rozejście mięśnia prostego brzucha), dna miednicy (w konsekwencji nietrzymanie moczu, obniżenie narządów itp.)
 

Prawidłowe codzienne nawyki

Zmiany ciśnień (ilości płynów pomiędzy poszczególnymi puszkami) w czasie ruchu są ogromne. Wystarczy zastanowić się co robił przykładowy Pan X,  zanim zgłosił się do gabinetu fizjoterapeutycznego z ostrym bólem kręgosłupa tzw. postrzałem (Lumbago). W większości przypadków jest to konsekwencja nieergonomicznego ruchu, np. podniesienia ciężkiego przedmiotu na prostych nogach z późniejszym wygięciem tułowia w tył (ciężki przedmiot podparty jest wtedy na brzuchu i klatce piersiowej). Duża zmiana ciśnień i znaczne przeciążenie struktur w obrębie kręgosłupia i jego otoczeniu skutkuje rozwinięciem się ostrego stanu bólowego. Podobne, równie nieergonomiczne ruchy np. przy wstawaniu na wprost z leżenia na plecach, wpływają na nagły wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i rozchodzenie się brzuśców mięśnia prostego na boki poprzez wypychaną przez ciśnienie, ku górze w postaci stożka kresę białą.
 

Dobrostan zdrowotny

Tak jak podaje światowej sławy biomechaniczka Katy Bowman, rozejście mięśnia prostego brzucha to nie jedynie domena kobiet w ciąży. To przede wszystkim konsekwencja zaburzeń biomechanicznych w organizmie człowieka. Równie czesto rozpoznaje się takżę DRA u mężczyzn zmagających się z otyłością brzuszną. Otłuszczenie narządów wewnętrznych zwiększa ciśnienie śródbrzuszne rozpychając powłoki brzuszne i ścieńczając kresę. Nawiązując do teorii puszek – można powiedzieć, że jest to dolewanie dodatkowego płynu do puszki z poza zasobów które organizm do tej pory miał. Nieco inny mechanizm działania występuje w przypadku chorób pulmonologicznych. Nieustanny kaszel wpływa na gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej – w tym przypadku płyn z puszki w klatce piersiowej jest nagle, z ogromną siłą przelany do puszki w brzuchu, która to odkształca się jak zawsze w najsłabszym miejscu, tj. w kresie białej, oraz przenosi obciążenie do puszki nr 3 czyli miednicy. Przykładów z zakresu dobrostanu zdrowia można przytoczyć naprawdę sporą ilość. Naszym zadaniem jest znaleźć możliwości profilaktyczne aby zminimalizować konsekwencje zachodzących zmian – np. w czasie kaszlu kierujemy usta do zgiętego łokcia skierowanego w bok, z zachowaniem wyprostowanej sylwetki.
 

Zaburzenia funkcjonalne

Także tutaj można znaleźć kilkanaście/kilkadziesiąt struktur których zaburzenie funkcji może powodować dysbalans ciśnieniowy, a co za tym idzie – powstanie DRA. Dla przykładu przeanalizujmy przepony oddechowe oraz ich ograniczenia związane ze stresem. Nie da się ukryć, że stres to choroba XXI wieku. Życie w ciągłym pędzie powoduje nieustanne wytwarzanie się kortyzolu (hormonu stresu), który to utrzymuje w ciągłym pobudzeniu układ współczulny, odpowiedzialny za gotowość naszego organizmu do działania (syndrom „walki i ucieczki”). To wszystko w konsekwencji powoduje blokowanie w naszym ciele przepony oddechowej, przez co zaburza prawidłowy sposób oddychania. Jak to się ma do naszych ciśnień, puszek i rozejścia? Otóż podczas wdechu, przepona oddechowa robiąc miejsce rozszerzającym się płucom, obniża się spychając w dół narządy jamy brzusznej. W tym czasie, mięśnie dna miednicy i poprzeczny brzucha pracują ekscentrycznie - rozciągają się. Podczas wydechu mięśnie dna miednicy i mięsień poprzeczny brzucha są w fazie napięcia, tj. kurczą się, wspomagając wyrzut powietrza z płuc. Oddychanie stanowi zatem regulację ciśnień w poszczególnych jamach brzusznych – wyrównuje ilość płynów w poszczególnych puszkach oraz odżywia struktury z których organizm jest zbudowany. Prawidłowe oddychanie stanowi zatem podstawę każdej terapii nakierowanej na odzyskanie właściwej funkcji powłok brzusznych oraz mięśni dna miednicy.

Zaburzenia mięśniowo – powięziowe

W tym przypadku przyjrzymy się bliżej połączeniom powłok brzusznych z innymi strukturami w naszym ciele, co pozwoli nam lepiej zrozumieć dlaczego w terapii tak ważne jest ocena np. mięśni dna miednicy. Już 100 lat temu Adam Bochenek, pionier polskiej anatomii, stwierdził powiązanie mięśnia poprzecznego brzucha z więzadłem obłym macicy, które przyczepiając się do wargi sromowej większej od środka łączy się przez powięź z mięśniem kulszowo - jamistym. Istnieje zatem udokumentowane połączenie anatomiczne mięśni brzucha z dnem miednicy. Według teorii taśm anatomicznych Myersa nasze ciało jest oplecione między innymi siecią tkanki włóknistej na którą składają się włókna kolagenowe będące składową ścięgien, mięśni, torebek stawowych, narządów i naczyń krwionośnych. Tkanka łączna wypełnia każdą szczelinę naszego ciała i jest ciągła oraz nieprzerwana. Ponadto taka sieć tkanki włóknistej łączy się w jeden wielki szlak połączeń, który wiedzie od czubka głowy po czubki palców.
 

Wiedząc, że mięśnie dna miednicy i mięśnie brzucha współpracują ze sobą, oczywistym wydaje się konieczność wprowadzenia treningu obu grup mięśniowych w przypadku rozejścia mięśnia prostego brzucha. Ale uwaga!  Wbrew panującym w przekonaniom, mięśnie dna miednicy (zwane potocznie mięśniami Kegla), nie są zawsze osłabione. Ich napięcie spoczynkowe jest czynnikiem osobniczo zmiennym – zależnym od świadomości, wyćwiczenia, przebytych ciąż i porodów, poziomu stresu, problemów z zakresu psychosomatyki oraz wielu innych. Coraz częściej fizjoterapeuci alarmują, iż w dobie cywilizacyjnego pędu, stresu i złych nawyków mięśnie dna miednicy nie tylko słabną, ale i ulegają nadmiernemu napięciu. Odnotowywane jest również pogorszenie ich stanu po nieumiejętnym treningu - np. maksymalnym zaciskaniu, noszeniu kulek gejszy czy przy zbyt dużej liczbe powtórzeń szybkich skurczy bez komponenty rozluźnienia i relaksacji. Dlatego tak istotne jest, aby przed przystąpieniem do jakichkolwiek ćwiczeń wykonać badanie mięśni dna miednicy (robią to fizjoterapeuci uroginekologiczni), metodami zewnętrznymi (przez bieliznę) lub dopochwowo. Oceniany zostaje wtedy ogólny stan dna miednicy, jego funkcjonalność oraz przeprowadzona zostaje edukacja związana z prawidłowym wykonywaniem ćwiczeń. W razie potrzeby wykonuje się takżę terapię manualną przywracającą optymalne napięcie mięśni.

Standardowym postępowaniem podczas rehabilitacji RMPB jest więc holistyczne podejście mające na celu poprawę postawy ciała, naukę prawidłowych codziennych nawyków, mobilizację struktur powiązanych anatomicznie lub funkcjonalnie z powłokami brzusznymi, np. zoptymalizowanie napięcia i siły mięśni dna miednicy, które w istotny sposób budują napięcie w mięśniu poprzecznym brzucha poprzez połączenie powięziowo mięśniowe –  co u pacjentki przekłada się na przywrócenie funkcjonalności powłokom brzusznym.  W terapii bardzo istotnym elementem jest również dobranie indywidualnego zestawu ćwiczeń który zapewnia stopniowy, powrót całemu organizmowi do równowagi.