Wywiad z fizjoterapeutą Dorotą Steczko

Na czym polega terapia manualna RMPB?

Terapia manualna to palpacyjna (ręczna) praca na tkankach  organizmu. Podstawą terapii manualnej jest szczegółowa diagnostyka – sprawdzenie które struktury są przykurczone, nadmiernie napięte, zablokowane lub zbyt bardzo rozluźnione. Na bazie otrzymanych wyników stosuje się odpowiednie techniki, które pomagają przywrócić równowagę w organizmie i pozwolić konkretnym strukturom prawidłowo funkcjonować. W przypadku rozejścia mięśnia prostego brzucha terapia manualna to wbrew pozorom nie tylko „ustawianie” mięśnia prostego brzucha. W ogromnej mierze jest to również praca z przeponą, powięzią, mięśniami całego tułowia, klatki piersiowej, dna miednicy jak również z narządami wewnętrznymi (techniki wisceralne).

Czy  1,5 lub 2 palce to rozejście?

Nie da się odpowiedzieć na to pytanie bez szczegółowego badania. Kierując się normami  dostępnymi w literaturze, rozstęp mięśnia prostego brzucha stwierdza się powyżej 2 palców. W rzeczywistości jest to jednak bardzo krzywdząca norma. Powodów jest wiele.

• Szerokość palca u każdego może się nieco różnić. Przyjmuje się, że 2 palce = 2 cm. Nie zawsze jednak jest to zgodne z rzeczywistością.
•  2 palce (2 cm) to szerokość wg badań fizjologiczna na wysokości pępka. Poniżej i powyżej powinno być znacznie mniej (maksymalnie 1,5 cm). Pytanie więc na jakiej wysokości został dokonany pomiar.
• Zdarza się, że kobiety mające nawet powyżej 2 palców (2 cm) mają piękne, płaskie i w pełni funkcjonalne brzuchy. Kresa jest gruba i wytrzymała i wraz z powięziami i mięśniami daje obraz zdrowego, sprawnego i pięknego estetycznie brzucha. Istnieje jednak grupa osób, która pomimo szerokości kresy nawet poniżej 1cm ma problem z odstającym i zaokrąglonym brzuchem. Kresa w takim przypadku często okazuje się być cienka a powłoki brzuszne nie do końca w pełni funkcjonalne.  Aby więc z pewnością stwierdzić czy 1,5 – 2 palce to rozejście mięśnia prostego, niezbędne jest badanie palpacyjne nie tylko szerokości pomiędzy głowami mięśnia prostego ale i innych struktur, oraz jeśli to możliwe badanie ultrasonograficzne powłok brzusznych.
• Rozejście mięśnia prostego brzucha to nie tylko kwestia szerokości! To ogół zaburzeń mięśniowo powięziowych, których neutralizacja wymaga szerszego spojrzenia na całe ciało.

Jak dbać o bliznę po cc lub abdominoplastyce?

Przede wszystkim należy dbać o jej higienę. Częste zmiany opatrunku, pielęgnacja oraz wietrzenie blizny to podstawa. Gdy szwy zostaną zdjęte a strupki odpadną warto dbać o prawidłowe natłuszczenie blizny, stosując np maść nagietkową. Pielęgnację blizny warto uzupełnić o produkty zawierające silikon – według badań, przeciwdziała on powstawaniu blizn przerostowych oraz keloidów. Na rynku jest ogromny wybór produktów (plastry silikonowe, maści). Kolejną alternatywą wspomagającą regenerację blizny jest stosowanie kinesiotapingu, który m.in. poprawia ukrwienie,  trofikę (odżywienia) jak również działa na nią w sposób mechaniczny.   Gdy tylko jest to możliwe, należy rozpocząć mobilizację blizny przez fizjoterapeutę a następnie codzienną automobilizację w domu. W przypadku stwierdzenia zrostów, w niektórych gabinetach fizjoterapeutycznych można skorzystać z jonoforezy z wykorzystaniem jodku potasu. Jak przed każdym zabiegiem fizykalnym, należy jednak najpierw wykluczyć wszelkie przeciwwskazania – w tym przypadku m.in. laktację.

Na czym polega mobilizacja blizny po cesarskim cięciu lub po abdominoplastyce?

Mobilizacja blizny to manualna praca z tkankami wokół blizny oraz z nią samą. Przeprowadza ją początkowo fizjoterapeuta ok. 3 tyg po operacji (jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań medycznych). Zachęca się także pacjenta do nauki technik samodzielnej mobilizacji w domu aby praca nad blizną miała charakter systematyczny (np. 2 razy dziennie). Początkowo masaż tkanek jest delikatny a z biegiem czasu zwiększa się jego intensywność i wprowadza nowe ruchy. Docelowo mobilizacja blizny ma zapewnić jej pełną ruchomość i funkcjonalność, aby uniknąć konsekwencji takich jak zrosty, zgrubienia, bliznowce itp.

Czy można samodzielnie zakładać taśmy do kinesiotapingu?

Zdania w środowisku fizjoterapeutów są podzielone. Uważam jednak, że jeśli fizjoterapeuta dokładnie nauczy pacjenta aplikacji i szczegółowo wszystko wytłumaczy, nie ma ku temu przeciwwskazań. Szczególnie jest to istotne w przypadku rozejścia mięśnia prostego brzucha, gdzie kinesiotaping nie tylko wspomaga rehabilitację ale i zabezpiecza powłoki brzuszne. Zawsze zakładając tejpy samodzielnie, musimy mieć  pewność co do napięcia taśm (działanie taśm naciągniętych na 25%, 50% a 75% w ogormnej mierze się różni!), kierunku aplikacji  oraz celu w jakim konkretna aplikacja jest zakładana. Pacjent musi również być pouczony o tym jak długo może taśmy nosić, kiedy i w jaki sposób bezpiecznie je zdjąć (noszenie taśm dłużej niż jest to zalecane mija się z celem), w jakich sytuacjach należy ściągnąć taśmy wcześniej oraz o konieczności stosowania  przerwy między aplikacjami.  

Czy karmienie piersią może pomóc lub utrudnić rehabilitację?

Myśląc o karmieniu piersią często nasuwa mi się stwierdzenie, że jest to w pewnym (minimalnym) stopniu przedłużenie połogu. Ciało kobiety karmiącej piersią jest bardziej elastyczne przez co mięśnie są w większym stopniu podatne na pracę manualną a tkanki na wszelkie „zabiegi” fizjoterapeutyczne, dietetyczne czy kosmetologiczne którym są poddawane. Z jednej strony to świetna wiadomość – póki karmimy piersią, terapia manualna jest łatwiejsza, ma lepsze efekty i jest mniej bolesna. Z drugiej jednak strony tkanki bardziej elastyczne to tkanki bardziej podatne na konsekwencje nieprawidłowych nawyków takich jak błędne wstawanie, dźwiganie itp. Można więc powiedzieć, że to co z nieco większą łatwością osiągniemy, równie szybko możemy zniweczyć jeśli nie nauczymy się prawidłowo funkcjonować w ciągu dnia! Istnieje również podejście terapeutyczne, wg którego wskazane jest  powstrzymanie się od bardzo intensywnego wysiłku fizycznego i forsownego treningu do końca karmienia piersią plus 8 tygodni. Ma to na celu przeciwdziałanie poporodowemu  rozejścieu mięśnia prostego brzucha oraz dysfunkcjom miednicy mniejszej (obniżeniem narządów, nietrzymaniem moczu). Choć ukazuje to jak duży wpływ na organizm (w tym narząd ruchu) ma laktacja, najważniejsze jest zachować równowagę i zdrowy rozsądek. Zdrowie i dobra forma tworzy się nie tylko w gabinecie fizjoterapeutycznym, na siłowni lub w ciągu kilku – kilkudziesięciu minut ćwiczeń, lecz przez całą dobę! Szczególnie gdy na organizm działają hormony, które mogą nam ułatwić..ale też czasem utrudnić pracę. Zatem warto zachęcać wszystkie mamy karmiące piersią do podjęcia rehabilitacji bo to czas gdy mają ogromny wpływ na stan swojego organizmu.

Jak długo trwa rehabilitacja? Ile zajmuje zamykanie rozejścia?

To bardzo indywidualna kwestia.  Część lekarzy i terapeutów podaje iż okres regeneracji poporodowej to 1 rok. Wg innych, zmiany zachodzące przez 9 miesięcy ciąży cofają się również w ciągu ok. 9 miesięcy. Prawda jest jednak taka, że wszystko zależy od stylu życia, nawyków i tego jakie kroki zostały podjęte aby  rozejście zmniejszyć. Inaczej będzie się zachowywała diastaza mięśnia prostego u osoby która nie wdrożyła w życie żadnych starań o jego zamknięcie, inaczej u osoby ćwiczącej codziennie i dbających o codzienne prawidłowe nawyki a inaczej u osoby która do ćwiczeń podchodzi z doskoku i nie przywiązuje uwagi do poprawności dźwigania, noszenia, wstawania czy wypróżniania się. Często pacjentki dziwią się jak drobne szczegóły są w stanie zniweczyć ich starania. Jedno jest pewne – należy dać sobie czas! Rozejście mięśnia prostego to nie dwie kartki papieru które się rozsunęły i za pomocą rąk terapeuty w ciągu jednego spotkania da się zsunąć. Diastaza mięśnia prostego to dysfunkcja wymagająca odbudowy pewnych struktur i przywrócenia pewnej równowagi w organizmie.

Kiedy najlepiej rozpocząć ćwiczenia?

Jak najszybciej! Już w ciąży warto nauczyć się prawidłowego oddychania, ćwiczeń które pomogą przywrócić równowagę w organizmie przez co zabezpieczą powłoki brzuszne przed nadmiernym rozciągnięciem oraz ćwiczeń które należy wykonywać w połogu (także  w szpitalu). Po porodzie można przystąpić do delikatnych ćwiczeń już 8h po porodzie siłami natury i 12h po cesarskim cięciu. Warto jednak wiedzieć na co zwrócić uwagę aby ćwiczeń były bezpieczne i faktycznie pomagały a nie szkodziły. Z przymrużeniem oka należy przyjmować  informacje z poradników oraz ulotek dołączanych do kosmetyków ciążowych, na temat ćwiczeń po porodzie. Często są one zbyt forsowne a trzeba pamiętać, że rozejście mięśnia prostego to znak aby podejść do swojego organizmu bardziej indywidualnie. Obserwacja własnego ciała i konsultacja z fizjoterapeutą specjalizującym się w pracy z kobietami w ciąży i po porodzie to zawsze dobra decyzja przy podejmowaniu aktywności fizycznej.

Jakie ćwiczenia są bezpieczne w połogu aby zmniejszyć RMPB?

Po porodzie najważniejsze ćwiczenia to te wspomagające krążenie, świadomościowe (nauka ponownej aktywacji mięśnia poprzecznego brzucha i mięśni dna miednicy) oraz ćwiczenia oddechowe. Na ich bazie budowane są indywidualnie dostosowane treningi połogowe, które mają wspomóc regenerację organizmu (nigdy nie powinny jej utrudniać!). Dobrze jest pamiętać, że każde, nawet najlepsze ćwiczenie można wykonać źle, dlatego zawsze należy obserwować swoje ciało i jeśli jest to możliwe, pozostać pod opieką kogoś, kto będzie kontrolował stan zdrowia i poprawność wykonywania ćwiczeń.

Czy nie wiedząc o rozstępie a wykonując ćwiczenia brzucha można pogorszyć swój stan?

Zdecydowanie tak! Wykonywanie ćwiczeń typu „brzuszki” są wskazywane jako jedna z przyczyn powstania rozejścia mięśnia prostego brzucha. Ale nie tylko „brzuszki” są niebezpieczne. W przypadku gdy powłoki brzuszne nie są na to gotowe, stan rozejścia mogą pogorszyć zbyt forsowne ćwiczenia zwiększające tłocznie brzuszną (plank) , ćwiczenia w pozycjach w których na kresę działa grawitacja i ciężar narządów (klęk podparty) oraz zbyt obciążające ćwiczenia z przyrządami.

Czy w przypadku cienkiej kresy jest szansa że się zrehabilituje?

Owszem. Wielokrotnie doświadczyłam u pacjentek regeneracji kresy mimo iż początkowo mięśnie były od siebie bardzo oddalone (np. 8 cm) a kresa cienka. Czynników wpływających na to jest dość sporo. Począwszy od rehabilitacji (ćwiczenia, terapia manualna, kinesiotaping, prawidłowe codzienne nawyki), przez dietę oraz suplementację. Ciężko jest jednak diagnozując pacjenta powiedzieć, choćby przypuszczalnie, jak zachowa się jego organizm i w jakim stopniu powłoki brzuszne będą „współpracować” a kresa regenerować. Zawsze jednak warto próbować i dać organizmowi czas na samonaprawę.

Ile po porodzie rozpoczęcie rehabilitacji przestaje mieć sens?

Rehabilitacja zawsze ma sens. Rozejście mięśnia prostego brzucha to nie tylko problem brzucha. Często jest to konsekwencja zaburzeń zlokalizowanych w innym miejscu w organizmie. Praca nad nimi może przynieść zaskakujące efekty także w kwestii diastasis recti. Nie da się jednak ukryć, że czas optymalnej regeneracji już minął i ciężko powiedzieć w jakim stopniu kresa i mięśnie będą współpracować, stąd w przypadku długiego okresu od porodu jeszcze trudniej jest rokować jakie będą ostateczne efekty i jak szybko i w jakim stopniu będą zauważalne.

Czy zbliżając do siebie mięśnie leczymy też kresę?   

Samo zbliżenie mięśni nie jest metodą leczenia kresy. Owszem, aby kresa miała szansę się zregenerować, mięśnie powinny znajdować się jak najbliżej siebie, jednak na sam stan tkanki łącznej ma również wpływ wiele innych czynników. Przede wszystkim należy dbać o to, aby kresa nie była narażona na obciążenia oraz miała optymalne warunki mechaniczne, biochemiczne oraz funkcjonalne do odbudowy. Poza rehabilitacją (terapią holistyczną) warto zasięgnąć opinii dietetyka jak zmienić dietę aby wspomóc odbudowę tkanki łącznej. Z mojej strony mogę podpowiedzieć, że warto wyeliminować ze swojego jadłospisu cukier, który w bardzo negatywny sposób wpływa na ruchomość tkanek, oraz włączyć suplementację witaminy C, która bierze udział w syntezie kolagenu.

Czy blizna po cc( cesarskim cięciu) ma jakikolwiek wpływ na RMPB?

Tak. Blizna po cesarskim, szczególnie ta obarczona zrostami może mieć ogromny wpływ na rozejście mięśnia prostego brzucha. W dużej mierze może zahamować postępy rehabilitacji lub ją całkowicie uniemożliwić. Zrosty powodują ograniczenia w płynnym funkcjonowaniu powięzi i mięśni. Utrudnia to nie tylko ćwiczenia, terapię manualną ale i naturalne procesy rehabilitacyjne. Dlatego też rozpoczynając terapię, zawsze należy sprawdzić stan blizny, oraz jeśli jest taka potrzeba zastosować mobilizację, w celu jej uruchomienia.

Czy po zamknięciu rozejścia każdy może wrócić do aktywności fizycznej, bez ryzyka, że znów miesnie sie rozejdą?

Pewności nigdy nie ma…A to dlatego, że nie tylko ciąża jest czynnikiem ryzyka powstania rozejścia. Przyczyn diastazy jest więcej, w tym zbyt forsowny, źle dobrany trening! Ważne więc jest odpowiednie dostosowanie ćwiczeń! Jeśli powłoki brzuszne funkcjonują w sposób prawidłowy, wszelkie zaburzenia mające wpływ na powstanie rozejścia zostały unormowane, aktywność fizyczna (nawet ta o dużej intensywności) nie powinny mieć negatywnego znaczenia na stan brzucha. Warunkiem jest jednak prawidłowy i bezpieczny jej dobór i unikanie czynników zwiększający ryzyko DR.

Czy warto poddać się zszyciu powłok brzusznych podczas porodu?

Z fizjoterapeutycznego punktu widzenia jest to dość sporna kwestia. Z jednej strony u części kobiet znacznie ułatwia pracę i pomaga w rehabilitacji. Dla innych jednak jest dużym utrudnieniem ponieważ znacznie trudniej jest im uruchomić tkanki znajdujące się poniżej pępka. W związku z powyższym trudno jest się ustosunkować i dać jednoznaczną odpowiedź.

Czy rozejście może się powiekszyć przy porodzie sn (siłami natury)?

Wszystko zależy od tego jak poród przebiega oraz od stanu brzucha przed porodem. Czy kobieta potrafi umiejętnie przeć? Czy kresa biała była znacznie osłabiona a rozejście duże? Czy występowała przepuklina? Jeśli kobieta współpracuje z położną i położnikiem, ma dużą świadomość ciała, potrafi w prawidłowy sposób przeć – ryzyko powiększenia diastazy mięśnia prostego jest niewielkie. Podkreśla to znaczenie rehabilitacji ciążowej i dobrego przygotowania do porodu, szczególnie u osób ze zdiagnozowanym rozejściem mięśnia prostego.

Kiedy konieczna jest praca na powłokach brzusznych u fizjoterapeuty, a kiedy wystarczą tylko odpowiednie ćwiczenia?

Wszystko zależy od diagnozy i od przyczyn rozejścia. W przypadku dużych rozejść najlepiej sprawdza się połączenie pracy manualnej i ćwiczeń. Istnieją jednak rozejścia gdzie stan kresy i mięśni jest tak dobry, że nie ma potrzeby wdrażania manualnej pracy z ciałem a wystarczy dobór odpowiednich ćwiczeń rozluźniających i wzmacniających poszczególnych grup mięśniowych.

Czy nosząc pas brzuszny jest realne, że istniejąca już przepuklina kresy białej się nie powiększy? Czy noszenie go pomaga w czymś lub czy pogarsza stan? 

W kwestii noszenia pasów brzusznych (poporodowych, wyszczuplających itp) fizjoterapeuci są zgodni - nie są one zalecane. Ich stosowanie powoduje rozleniwienie mięśni, które w procesie rehabilitacji chcemy w odpowiedni sposób wzmocnić aby stanowiły wsparcie i zabezpieczenie tułowia. Pasy mogą również powodować nadmierne obciążenie miednicy mniejszej ponieważ zwiększają siłę nacisku na narządy i mięśnie dna miednicy. Dodatkowo długotrwałe stosowanie pasów, szczególnie jeśli są bardzo ciasno zakładane, może spowodować problemy niedokrwienne w obrębie jamy brzusznej i zaburzenie procesów trawiennych. Istnieją jednak pewne wyjątki, kiedy zaleca się stosowanie specjalnie dostosowanych pasów lub ubrań podtrzymujących. Są to przypadki bardzo dużego rozejścia mięśni ze znacznie osłabioną kresą oraz dużym zagrożeniem powstania przepuklin, lub już występującą przepukliną, która może się powiększyć pod wpływem codziennych czynności np. noszenia dziecka. Stosowanie pasa zawsze jednak powinno być w granicach rozsądku - krótkotrwale, wtedy kiedy dźwigamy, nosimy dziecko lub gdy nie jesteśmy w stanie kontrolować brzucha, po wcześniejszej konsultacji z chirurgiem i fizjoterapeutą specjalizującym się w pracy z rozejściem mięśnia prostego brzucha

Czy z przepukliną można ćwiczyć?

Wszystko zależy od tego jaka to przepuklina. Większość przepuklin nie stanowi przeciwwskazania do rehabilitacji i treningów. Ważne jednak aby ćwiczenia zawsze były ściśle dostosowane do możliwości osoby ćwiczącej i zachowania jej powłok brzusznych. Z pewnością należy unikać ćwiczeń zwiększających tłocznię brzuszną, pozycji w których wzrasta nacisk na przepuklinę oraz tych które w jakikolwiek sposób powodują dyskomfort w obrębie jamy brzusznej. Ćwiczeń należy bezwzględnie unikać w przypadku przepuklin charakteryzujących się dużym ryzykiem uwięźnięcia lub zadzierzgnięcia.
 
 

mgr Dorota Steczko

Fizjoterapeutka, zawodowo związana z Centrum Medycznym MEAVITA w Krakowie. Absolwentka kierunku fizjoterapia na Uniwersytecie Jagiellońskim w Krakowie oraz Uniwersytecie Medycznym im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Specjalizuje się w rehabilitacji okołoporodowej, połogowej oraz uroginekologicznej. Certyfikowany terapeuta profilaktyki uroginekologicznej wg koncepcji BeBo. Pracuje głównie z kobietami w ciąży i po porodzie, pomagając im aktywnie i bezpiecznie przejść przez okres ciąży, przygotować się do porodu, a później sprawnie i świadomie wrócić do formy. Wykładowca w Szkole Rodzenia oraz współautor warsztatów dla kobiet związanych m.in. z ciążą, treningiem dna miednicy oraz rozejściem mięśnia prostego brzucha. Autorka licznych artykułów o tematyce rehabilitacyjnej oraz położniczo-ginekologicznej.